画像・動画、店舗移動依頼test

画像・動画、店舗移動依頼

ワンちゃん・ネコちゃんの画像・動画、店舗移動依頼のフォームです。
こちらのフォームで送信されても、正式な注文にはなりませんのでご注意ください。
正式な注文は、お電話で詳細を確認させていただいてからになります。お気軽にお申し込みください。

「ご希望のペット」
自社番号 :
種類 :
カラー :
性別 :
店舗 :
生体価格 :
クーリク安心パック :
ワクチン接種回数 :
生命保障 :
消費税 :
小計 :
  • ※1生命保障にご加入の場合は、上記金額以外に別途費用が掛かります。
    生命保障の詳細はコチラをご確認下さい。
  • ※2特徴欄に「狂犬病のワクチン接種済み」等の表記があるワンちゃんは、 別途2,500円(税込)が掛かります。

*が付いている項目は必須入力です。
半角カタカナは使用しないでください。


「ご依頼内容」
画像・動画リクエスト

※携帯電話では動画の再生が出来ません。
恐れ入りますが、パソコン用のメールアドレスをご指定ください。

移動先店舗指定
移動元店舗:
移動先店舗:

ご来店予定日時:   くらい
「お客様情報」
お名前*

  • (全角)
フリガナ*
  • セイ
  • メイ (全角カタカナ)
性別
メールアドレス*
(半角で@を含むアドレス)
メールアドレス(確認用)*
(確認のため同じ物を入力)
jimu@pet-coo.comからメールをお送りします。
こちらのアドレスの受信設定をお願いします。
郵便番号 -
都道府県
市区町村 (全角)
番地 (全角)
アパート・マンション名 (全角)
電話番号* - -
ご質問
弊社をどこで知りましたか? (いくつでも)