画像・動画、店舗移動依頼test

画像・動画、店舗移動依頼

ワンちゃん・ネコちゃんの画像・動画、店舗移動依頼のフォームです。
こちらのフォームで送信されても、正式な注文にはなりませんのでご注意ください。
正式な注文は、お電話で詳細を確認させていただいてからになります。お気軽にお申し込みください。

「ご希望のペット」
自社番号 ：
種類 ：
カラー ：
性別 ：
店舗 ：
生体価格 ：

円
クーリク安心パック ：

円
ワクチン接種回数 ：

回
生命保障 ：

円
消費税 ：

円
小計 ：

円
  • ※1生命保障にご加入の場合は、上記金額以外に別途費用が掛かります。
    生命保障の詳細はコチラをご確認下さい。
  • ※2特徴欄に「狂犬病のワクチン接種済み」等の表記があるワンちゃんは、
    別途2,500円（税込）が掛かります。

円

＊が付いている項目は必須入力です。
半角カタカナは使用しないでください。


「ご依頼内容」
画像・動画リクエスト

 

※携帯電話では動画の再生が出来ません。
恐れ入りますが、パソコン用のメールアドレスをご指定ください。

 

移動先店舗指定

 

移動元店舗：
移動先店舗：

ご来店予定日時:　　 くらい
「お客様情報」
お名前*
  • 姓
  • 名

    （全角）
フリガナ*
  • セイ
  • メイ

    （全角カタカナ）
性別
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（半角で@を含むアドレス）
メールアドレス（確認用）*
（確認のため同じ物を入力）
jimu@pet-coo.comからメールをお送りします。
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